РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ОСТРОЙ ДИАРЕИ

Методическое пособие для врачей

Москва - 2002

Аннотация

В пособии изложены современные представления об этиологических факторах синдрома острой диареи, дан алгоритм ведения таких больных, рассмотрены особенности применения симптоматических антидиарейных препаратов и антибиотиков. Особое внимание уделено диарее путешественников как одной из наиболее частых форм острой диареи.
Пособие предназначено для врачей-терапевтов и гастроэнтерологов.

Авторы

Пособие подготовлено сотрудниками клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им.И.М.Сеченова академиком РАМН В.Т.Ивашкиным, профессором А.А.Шептулиным, доцентом Е.К.Баранской, М.И.Секачевой.

Введение

Необходимость подготовки данного пособия связана, в первую очередь, с широкой распространенностью острой диареи, занимающей по своей частоте 2-ое место после острых респираторных заболеваний. В США ежегодно регистрируется 375 млн. эпизодов острой диареи (1,2-1,9 эпизодов на каждого жителя), которые оказываются причиной 25% случаев всех госпитализаций. Расходы, обусловленные острой диареей, составляют в США 23 биллиона долларов, что почти в 1,5 раза превышает расходы, связанные с заболеваемостью гриппом (17 биллионов долларов). Еще более высокой является частота острой диареи в развивающихся странах, где у детей моложе 5 лет отмечается в среднем 2,6 эпизодов острой диареи в год и где диарея составляет около 9% среди всех причин смерти (12).
Актуальность проблемы острой диареи определяется еще и тем обстоятельством, что, как свидетельствуют результаты опроса, большинство таких больных (более 2/3 пациентов) предпочитают лечиться самостоятельно (13). При этом 71% больных с острой диареей в США при самолечении используют имодиум, а 23% - антибиотики (6).
Клиническое значение острой диареи обусловливается, кроме того, тем, что диагностику и лечение больных, обратившихся за медицинской помощью, часто осуществляют не инфекционисты, а врачи общей практики (2, 4). При этом отношение врачей к назначению тех или иных лекарственных препаратов при лечении больных с острой диареей нередко бывает неоднозначным. Так, свыше 40% врачей общей практики полагают, что применение у таких пациентов симптоматических антидиарейных средств способствует более длительному сохранению у них токсинов в организме и замедляет их выздоровление (13).
Противоречивые подходы к назначению при острой диарее тех или иных лекарственных препаратов характерны не только для отдельных врачей, но и для разных стран в целом. Так, в Австралии и Канаде при возникновении у больного острой диареи рекомендуется прекращение приема пищи, тогда как в Нидерландах и Китае таким пациентам каких-либо диетических ограничений не устанавливают. В большинстве стран (Англия, Бельгия и др.) эффективность пробиотиков при лечении острой диареи считается недоказанной, в то время как в Китае, напротив, в указанных случаях их рекомендуют широко использовать. В свою очередь, применение имодиума при лечении острой диареи в Китае расценивается как нецелесообразное, тогда как в большинстве европейских стран и США имодиум считается при лечении острой диареи препаратом первого выбора (14).
В настоящем пособии обсуждаются вопросы, связанные с определением понятия острой диареи, освещаются ее этиологические факторы (причем большое внимание уделяется ее часто встречающейся форме - диарее путешественников, а также диарее, связанной с приемом антибиотиков), рассматривается алгоритм ведения таких больных с оценкой необходимости проведения обследования больных и целесообразности применения при их лечении антибиотиков, а также различных симптоматических антидиарейных препаратов.

Определение понятия "острая диарея"

Говоря о диарее (поносе), обычно имеют в виду учащенное (как правило, более 3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений. Это простое и понятное, на первый взгляд, определение, требует, тем не менее, некоторых пояснений и уточнений. Так, не всегда при диарее стул бывает чаще 2-3 раз в сутки; отмечающийся иногда у больных ежедневный однократный стул, но более жидкой, чем в норме, консистенции, также будет считаться вариантом диареи. С другой стороны, стул с частотой 3-4 раза в сутки, при котором кал остается оформленным, не будет расцениваться как диарея.
Некоторые авторы при характеристике диареи считают ее определяющим признаком увеличение массы (объема) испражнений, выделяемых больным в течение суток, и относят к диарее только те случаи появления жидкого стула, когда суточная масса кала у пациента превышает 200 г. Здесь необходимо отметить, что, хотя у больных с диареей суточная масса кала действительно нередко превышает указанные нормативы, этот признаком не может быть определен как основополагающий, поскольку у лиц, употребляющих много растительной пищи (например, жителей Африки), суточная масса кала - при отсутствии диареи - достигает нередко 400-500 г в сутки, тогда как при некоторых вариантах диареи суточная масса кала, напротив, остается нормальной. Поэтому отличительным признаком диареи следует считать не суточную массу кала и не количество опорожнений кишечника в течение суток, а более высокое, чем в норме, содержание воды в кале (8), возрастающее с 60-75% (в случаях твердого или оформленного кала) до 85-95%. Острой называется диарея, продолжительность которой с момента ее начала не превышает 2 недель.

Этиологические факторы и клинические особенности острой диареи

Нередкой причиной возникновения острой диареи являются алиментарные погрешности, обозначаемые в англоязычной литературе как "диетические перегрузки" (dietary overload) или просто "несварение" (overindigestion). Употребление избыточного количества кофе или пива, а также грубоволокнистой клетчатки (балластных веществ) может спровоцировать возникновение острой диареи. Иногда поносы служат эквивалентом аллергических реакций на употребление пищевых продуктов (например, омаров, крабов, земляники и т.д.) при их индивидуальной непереносимости.
Применение многих лекарственных средств (слабительных, антацидов, содержащих соли магния, хенодезоксихолевой кислоты, антибиотиков, цитостатиков, препаратов железа и др.). По данным литературы (9), 654 различных лекарственных препарата способны вызвать диарею с частотой от 1 до 83%. Наиболее распространенные из них представлены в табл. 1 (7).
Особенно часто острая диарея является осложнением антибиотикотерапии (3). По данным разных авторов, она встречается у 20-30% больных, получающих клиндамицин, у 10-25% пациентов, принимающих амоксициллина клавуланат, у 5-10% больных, у которых проводится терапия ампициллином, и у 2-5% больных, получающих макролиды. Антибиотикоассоциированную диарею делят на две формы: диарею, обусловленную микроорганизмами Clostridium difficile (10-20% от всех случаев), и идиопатическую диарею, наблюдающуюся у остальных больных и чаще всего не связанную с каким-либо инфекционным агентом (5).

Табл.1.

Лекарственные препараты,
наиболее часто приводящие к возникновению диареи

Антибиотики
Противоопухолевые препараты
Антиаритмические средства
хинидин
прокаинамид
Гипотензивные средства
бета-блокаторы
ингибиторы АПФ
гидралазин
Антидепрессанты
препараты лития
флуоксетин
Транквилизаторы
Ксанакс
Мепробамат
Противосудорожные средства
L-допа
Пероральные сахароснижающие
препараты Гипохолестеринемические средства
ловастатин
клофибрат
Гастроэнтерологические
препараты
магнийсодержащие
антациды
Н2-блокаторы
мизопростол
сульфасалазин
цизаприд
Другие препараты
теофиллин
диуретики
колхицин
тиреоидные гормоны

В патогенезе идиопатической антибиотикоассоциированной диареи могут играть роль различные факторы (например, усиление двигательной функции кишечника при приеме антибиотиков, содержащих клавулановую кислоту; неполное всасывание препарата при приеме цефоперазона и цефиксима; и др.). Риск развития идиопатической антибиотикоассоциированной диареи зависит от дозы препарата. Эта форма заболевания протекает обычно без температуры и лейкоцитоза, не сопровождается появлением патологических примесей в кале (в частности, лейкоцитов) и воспалительными изменениями слизистой оболочки толстой кишки. Во многих случаях для прекращения поносов достаточно отмены антибактериального препарата или снижения его дозы.
Иначе протекает антибиотикоассоциированная диарея, обусловленная микроорганизмами Clostridium difficile. Частота носительства данных микроорганизмов, составляющая среди взрослого населения 3-15%, возрастает при приеме антибиотиков (в первую очередь, клиндамицина, ампициллина и цефалоспоринов), угнетающих рост штаммов кишечной микрофлоры, в норме подавляющих жизнедеятельность Clostridium difficile, до 15-40%.
Спектр клинических проявлений инфекции Clostridium difficile, включает в себя, помимо бессимптомного носительства, различные варианты антибиотикоассоциированной диареи: от легкого послабления стула до редко встречающегося, но очень тяжело протекающего псевдомембранозного колита, возникающего в результате повреждения колоноцитов энтеротоксинами, вырабатываемыми данными микроорганизмами, и проявляющегося высокой лихорадкой (до 38-390С), схваткообразными болями в животе, жидким стулом (нередко с примесью крови), высоким лейкоцитозом (до 10-20Ч109/л). Экссудативная энтеропатия, вызывающая потерю белка через кишечник, часто приводит к развитию гипоальбуминемии и отеков. К осложнениям псевдомембранозного колита относятся электролитные нарушения, артериальная гипотония, токсический мегаколон. При отсутствии лечения летальность достигает 15-30%. Диагноз псевдомембранозного колита подтверждается при эндоскопическом исследовании, при котором на слизистой оболочке толстой кишки отмечаются характерные псевдомембраны, представляющие собой небольшие (диаметром 2-8 мм) налеты кремового цвета, сливающиеся между собой, состоящие из фибрина, некротизированных эпителиальных клеток и лейкоцитов.
Значительную часть случаев острой диареи составляет диарея инфекционного происхождения, которая может быть вызвана самыми различными возбудителями (табл.2).

Табл.2.

Этиологические факторы инфекционной диареи

Бактерии
Сальмонелл
Шигеллы
Кампилобактер
Клостридии
Энтеропатогенные штаммы
кишечной палочки
Иерсинии
Микобактерии
Гонококки
Хламидии Вирусы
Ротавирусы
Вирус Норфолк и
Аденовирусы
Астровирусы
Вирус Бреда
Калицивирусы
"Оппортунистические"
вирусы:
- цитомегаловирус
- вирус простого герпеса Простейшие
Дизентерийная амеба
Лямблии
Криптоспоридии
Изоспоры

В последние годы произошли существенные изменения в структуре привычных этиологических факторов инфекционной диареи. Так, возросло число случаев диареи, вызванной энтеропатогенными штаммами кишечной палочки, которая в США среди причин возникновения инфекционной диареи вышла на одно из первых мест (11). Диарея, обусловленная заражением сальмонеллами и шигеллами, в настоящее время стала встречаться в Англии реже, чем диарея, вызванная кампилобактерной инфекцией. Наиболее частой причиной острой инфекционной диареи у детей стала сейчас ротавирусная инфекция.
Инкубационный период при инфекционной диарее может колебаться от нескольких часов (сальмонеллезная или стафилококковая инфекция) до 10 суток (иерсиниоз). Лихорадка, поносы и схваткообразные боли в животе являются ведущими симптомами при инфекционной диарее. При этом, однако, клиническая картина заболевания может иметь свои особенности, обусловленные этиологическим фактором. Так, для холеры характерен обильный водянистый стул в виде "рисового отвара", приводящий нередко к быстрому обезвоживанию организма и развитию в тяжелых случаях острой почечной недостаточности. При шигеллезе дефекация происходит небольшими порциями, кал содержит значительную примесь слизи и крови.
При сальмонеллезе - помимо диареи - часто наблюдаются тошнота и рвота. Клиническая картина при кампилобактерном илеите может напоминать таковую при остром аппендиците. Хирург, решившийся в указанной ситуации на операцию, находит в таких случаях неизмененный терминальный отдел подвздошной кишки и признаки мезентериального лимфаденита. Диарея ротавирусной природы может сочетаться с поражениями верхних дыхательных путей. Иерсиниозная инфекция сопровождается иногда развитием узловатой эритемы и поражениями суставов. Сальмонеллезная инфекция может осложняться присоединением бактериемии с возникновением пневмонии, менингита, абсцессов внутренних органов. Инфекционная диарея, вызванная энтерогемолитическими штаммами кишечной палочки (0157:Н7), впервые выделенными в 1982 в Орегоне (США) у лиц, заболевших в результате употребления в пищу гамбургеров, способна привести к развитию гемолитико-уремического синдрома, проявляющегося острой почечной недостаточностью, гемолитической анемией и тромбоцитопенической пурпурой.
Диагностика инфекционной диареи - помимо проведения анализов крови (выявление лейкоцитоза со сдвигом влево) и ректороманоскопии (картина острого проктосигмоидита при шигеллезах) - предполагает идентификацию этиологического фактора, послужившего причиной ее развития. Посев кала с его последующим микробиологическим исследованием дает положительный результат примерно у 40-60% больных с острой диареей, протекающей с лихорадкой и появлением лейкоцитов в кале (1). При отрицательных результатах посева широко используют иммунологические методы диагностики. Так, с помощью иммуноферментных методов удается выявить антитела к кампилобактеру и сальмонеллам. Энтеротоксины патогенных штаммов кишечной палочки обнаруживаются при применении методов гибридизации, полимеразной цепной реакции и латексной агглютинации. Антитела к антигену 0 могут быть найдены при шигеллезах методом гемагглютинации уже в первые дни болезни.
Для обнаружения Clostridium difficile в настоящее время используют чаще всего метод культуры тканей, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью и выявляющий токсин В микроорганизмов. Результаты исследования при применении этого метода становятся известными через 28-48 часов. В качестве альтернативного способа микробиологической диагностики может рассматриваться иммуноферментный метод, выявляющий как токсин А, так и токсин В, и способный дать положительные результаты уже через 2-4 часа.
Диагноз вирусной диареи подтверждается при обнаружении вируса в кале методом электронной микроскопии, проведении реакции связывания комплемента, латексной агглютинации и радиоиммунных тестов.
Большое внимание в настоящее время пи характеристике острой диареи уделяется т.н. диарее путешественников (travellers’diarrhoea). Этим термином обозначают диарею, возникающую у лиц, выезжающих за пределы своей страны. Наиболее часто (34-50%) диарея путешественников встречается при поездках в страны Азии, Африки, Латинской Америки, Среднего Востока, реже (10-20%) - при путешествиях в страны Южной Европы и Карибского бассейна, наиболее редко (< 8%) - при поездках в США, Канаду, страны Северной Европы, Австралию.
Возбудителями диареи путешественников могут быть различные микроорганизмы (табл.3), но чаще всего заболевание вызывается энтеротоксигенными штаммами кишечной палочки. При этом попадание возбудителя в желудочно-кишечный тракт происходит через пищу и напитки; особый риск в этом плане представляют сырые овощи и неочищенные фрукты, морские продукты, сырая вода, мороженое, непастеризованное молоко и молочные продукты. Дополнительное неблагоприятное влияние могут оказывать такие факторы, как смена характера питания, климатические особенности, стрессы.

Табл.3.

Частота различных возбудителей диареи путешественников

Патогенные штаммы E. coli - 55-75%
Campylobacter - 10%
Shigella - 10%
Salmonella - < 5%
Rotavirus - < 5%
Giardia lamblia - < 5%
Entamoeba hystolitica - < 5%
Aeromonas - < 5%
Клиника. Диарея путешественников развивается, как правило, через 2-3 дня после начала поездки. Частота стула у большинства больных (80%) не превышает 3-5 раз в сутки, однако, у 20% пациентов достигает 6-15 раз в сутки. У 50-60% больных отмечаются лихорадка и боли в животе, кровь в стуле наблюдается у 10% пациентов. Длительность заболевания составляет обычно 3-5 дней, и значимость диареи путешественников определяется в большинстве случаев не столько тяжестью течения заболевания, сколько теми неудобствами, которые она создает больным. К тому же приходится иметь в виду, что госпитализация больных с их последующим полноценным обследованием (в том числе бактериологическим) оказывается во многих случаях крайне нежелательной для самих пациентов. Именно поэтому данную форму диареи выделили в отдельную группу в противовес т.н. "диареи резидентов" (residents’ diarrhoea), возникающей у лиц, постоянно проживающих в указанной местности).
Алгоритм действий при синдроме острой диареи

На состоявшемся в рамках 9. Европейской Недели Гастроэнтерологии (Амстердам, 2001) симпозиуме, посвященном тактике ведения больных с острой диареей, был представлен алгоритм действий при этом синдроме (14)(схема).

Схема Алгоритм действий при острой диареи

При обследовании больных, в первую очередь, обращают внимание на наличие или отсутствие у них т.н. "симптомов тревоги" (warning signs), к которым относятся высокая лихорадка (свыше 38,50С), стул с кровью, тяжелая рвота, признаки обезвоживания. При отсутствии указанных симптомов больным проводится симптоматическая терапия, включающая в себя регидратационную терапию, диетические мероприятия, а также применение антидиарейных лекарственных препаратов.
Регидратационная терапия признана средством первого выбора в лечении острой диареи у детей, ослабленных лиц и больных пожилого возраста. При этом подчеркнуто, что регидратирующие растворы не уменьшают частоту стула, не укорачивают продолжительность заболевания, однако, позволяют предотвратить тяжелые последствия, обусловленные дегидратацией. При нетяжелом течении диареи у взрослых возможен прием больными обычных напитков, богатых глюкозой и электролитами. Самый простой регидратирующий раствор готовится следующим образом: в 1 стакан апельсинового сока (он содержит 1,5 г хлорида калия) добавляют 1/2 чайной ложки поваренной соли (3,5 г хлорида натрия) и 1 чайную ложку соды (2,5 г бикарбоната натрия) после чего кипяченой водой доводят общий объем раствора до 1 л (10).
При более выраженном обезвоживании показаны специальные регидратационные растворы, имеющие электролитный состав, рекомендованный Всемирной Организацией Здравоохранения (Na+ - 90 ммоль/л, К+ - 20 ммоль/л, CI- - 80 ммоль/л, НС0-3 - 30 ммоль/л, глюкоза - 110 ммоль/л). В педиатрической практике с целью борьбы с обезвоживанием при диарее используют препарат регидрон, содержащий в 1 пакетике 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 10 г декстрозы. После растворения содержимого пакетика в 1 л теплой кипяченой воды больному дают пить полученный раствор, исходя из предполагаемой потери массы тела (при потере 5-7,5% массы тела объем вводимой жидкости составляет 40-50 мл/кг массы тела в течение 4 часов или до 150 мл/кг массы тела в сутки). Общий объем перорально принимаемой жидкости взрослыми больными должен быть не менее 2-3 л в сутки. При тяжелом обезвоживании (потеря более 10% массы тела в течение 24 часов) дополнительно прибегают к внутривенному введению воды и растворов электролитов.
При оценке значения диетических рекомендаций был сделан вывод о том, что голодание безусловно показано при сочетании острой диареи с такими симптомами, как тошнота и рвота. У ослабленных детей с острой диареей раннее возобновление кормления способствует ускорению выздоровления. При острой диарее признано целесообразным соблюдение легкой диеты с исключением жирной и острой пищи, продуктов, стимулирующих перистальтику кишечника, алкоголя, кофе и молочных продуктов. Больным с острой инфекционной диареей рекомендуется - сроком на 2-3 дня - легкая диета с включением в нее таких продуктов, как слизистые супы, рис, подсушенный хлеб, подсоленный крекер, печеный картофель, яйца и др.
При обсуждении в ходе упомянутого симпозиума возможности применения при лечении острой диареи антидиарейных препаратов было подчеркнуто, что при отсутствия "симптомов тревоги" препаратом выбора в таких случаях в настоящее время является имодиум. Особо обращено внимание на то, что имодиум не оказывает нежелательных эффектов при инфекционной диарее, вызванной энтеропатогенными штаммами кишечной палочки, кампилобактерной и сальмонеллезной инфекцией и может применяться в комбинации с антибиотиками в случаях отсутствия высокой лихорадки и крови в стуле, поскольку способствует более быстрой нормализации стула.
При лечении острой диареи имодиум назначается в дозе 4 мг (2 капсулы) одномоментно и далее по 2 мг после каждого акта дефекации (максимальная доза при приеме препарата под наблюдением врача - до 16 мг в сутки, при самостоятельном приеме - до 8 мг в сутки). При лечении детей в возрасте 2-5 лет имодиум применяют (только под контролем врача!) в жидком виде и дозируют из расчета 1 мерный колпачок (5 мл) на 10 кг массы тела 2-3 раза в сутки. Если на фоне лечения имодиумом острая диарея не прекращается в течение 48 часов, то больной нуждается в проведении более детального обследования.
В настоящее время предпочтение отдается лингвальной форме имодиума, Эта форма была зарегистрирована Российским Фармакологическим Комитетом в апреле 2000 г. При приеме лингвальной формы имодиума (в разовой дозе - 1-2 таблетки на язык) всасывание препарата происходит уже в полости рта. К преимуществам лингвальной формы имодиума относятся практически моментальное (в течение 2-3 секунд) растворение таблетки на языке, быстрое (в течение первого часа) достижение необходимой концентрации препарата в организме с последующим быстрым достижением эффекта, отсутствие необходимости запивания водой, возможность применения у больных с затрудненным глотанием и повышенным рвотным рефлексом.
В рекомендациях симпозиума отмечено также, что применение адсорбентов (пектинов, таннина альбумината в комбинации с этакриновой кислотой, каолина, аттапульгита и др.), несмотря на их благоприятное действие в экспериментальных условиях (адсорбция токсинов, бактерий и ротавирусов, укрепление слизистого барьера и др.), в клинических условиях при лечении острой диареи у взрослых оказывается малоэффективным.
Сходное заключение было дано и в отношении пробиотиков. На основании результатов контролируемых исследований был сделан вывод о том, что пробиотики (лактобациллы, бифидобактерии, сахаромицеты) могут быть эффективными при лечении ротавирусной диареи у детей. При этом, однако, не подтвердилось их положительное влияние в обычно применяемых дозах на течение острой диареи у взрослых, особенно в первые 24-48 часов.
При назначении антибактериальных препаратов в случаях острой диареи было рекомендовано придерживаться следующей тактики. Поскольку в большинстве случаев острой диареи возбудитель остается неизвестным и заболевание заканчивается самоизлечением, то, как правило, при диарее резидентов (т.е. лиц, постоянно проживающих в данной местности) в обычных условиях применение антибактериальных средств не показано.
При умеренно тяжелом и тяжелом течении диареи путешественников, учитывая ее в большинстве случаев бактериальную природу, антибактериальные средства могут быть назначены коротким курсом (2-3 дня) в комбинации с имодиумом, поскольку это способствует уменьшению продолжительности заболевания. Препаратами первого выбора в таких случаях являются хинолоны (например, ципрофлоксацин), второй очереди - котримоксазол. Применение макролидов, а также препаратов пенициллинового и тетрациклинового ряда не рекомендуется из-за наличия резистентности бактерий к этим антибиотикам.
При наличии у больных с острой диареей симптомов "тревоги" (в первую очередь, высокой лихорадки, интоксикации, стула с кровью) необходимо проведение тщательного обследования, включающего в себя бактериологическое исследование кала, исследование содержания лейкоцитов в кале, анализ кала на яйца глист и простейших, исследование токсина C.difficile (если больной в течение предшествующих 6 недель принимал антибиотики), ректоромано- или колоноскопию. Выбор антибиотиков при проведении специфической терапии определяется конкретным возбудителем острой инфекционной диареи. Так, при сальмонеллезе, протекающем с высокой лихорадкой, признаками выраженной интоксикации, бактериемией и поражением других органов, препаратами выбора являются ампициллин (в дозе 4-6 г в сутки) или хлорамфинекол (по 1 г х 3 раза в день), которые применяются в течение 2 недель. При выраженной интоксикации альтернативным методом лечения можно считать использование котримоксазола (160 мг триметоприма и 800 мг сульфаметоксазола) дважды в день в течение 1-2 недель).
Антибиотикотерапия, проводимая у больных с шигеллезом, способствует уменьшению длительности лихорадки и укорочению периода носительства микроорганизмов. Препаратом выбора является в настоящее время котримоксазол, назначаемый в дозе 960 мг х 2 раза в день в течение 5 дней. С учетом возможной устойчивости к данному препарату вместо него можно применять также налидиксовую кислоту (по 1 г х 4 раза в день), норфлоксацин (по 400 мг х 2 раза в день) или ципрофлоксацин (по 500 мг х 2 раза в день). Ампициллин и доксициклин используются лишь при подтверждении чувствительности к ним высеянных штаммов бактерий. В качестве резервного метода лечения рассматривается применение цефриаксона (по 1 г в день внутривенно в течение 5 дней).
При лечении неосложненного кампилобактериоза антибиотики обычно не играют существенной роли, поскольку клинические проявления этого заболевания часто полностью стихают в таких случаях еще до выявления возбудителя.
Антибактериальные средства применяются обычно при тяжелом течении заболевания, выраженной интоксикации, наличии крови в кале. Основным препаратом для лечения кампилобактериоза служит эритромицин, который назначается в дозе 1 г в сутки (в 2 или 4 приема) на протяжении 5-7 дней. Эффективным оказывается также использование препаратов тетрациклинового ряда (например, доксициклина по 200 мг в первый день и далее по 100 мг в день) и группы фторхинолонов. При кампилобактерной септицемии применяются гентамицин (в дозе 4-5 мг/кг массы тела, цефриаксон (1 г в сутки) или хлорамфинекол (в суточной дозе 3 г).
При иерсиниозе лечение проводится только в тяжелых случаях заболевания. Препаратами выбора при этом следует считать гентамицин (в дозе 5 мг/кг массы тела в день внутривенно) или хлорамфинекол (в дозе 50 мг/кг массы тела в день внутривенно или перорально). Продолжительность лечения должна составлять не менее 2 недель.
Применение антибиотиков при холере способствует быстрому исчезновению холерного вибриона из фекалий и уменьшению длительности диареи. Препаратом выбора остается тетрациклин (в дозе 250 мг каждые 6 часов в течение 4 дней). Могут использоваться также фуразолидон (в дозе 5 мг/кг массы тела в день, разделенной на 4 приема, в течение 3 дней), хлорамфинекол (в дозе 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней) и котримоксазол (по 960 мг 2 раза в день в течение 1 недели).
При высокой лихорадке, выраженной интоксикации а также при наличии лейкоцитов и крови в кале назначения симптоматических антидиарейных препаратов следует избегать, поскольку применение данных препаратов в указанных случаях может привести к развитию токсической дилатации толстой кишки (токсический мегаколон).
Лечение антибиотико-ассоциированной диареи, обусловленной Clostridium difficile, предусматривает прежде всего проведение общих мероприятий, включающих прекращение приема антибиотика, послужившего причиной развития заболевания, восполнение объема жидкости, коррекцию электролитного баланса. При подтверждении наличия микроорганизмов больного желательно изолировать. Специфическая терапия предполагает назначение ванкомицина, являющегося на сегодняшний день наиболее активным препаратом в лечении инфекции Clostridium difficile и оказывающим положительный эффект в 95-100% случаев. Препарат применяется перорально в дозе 125-500 мг х 4 раза в сутки в течение 7-10 дней (в тяжелых случаях - до 14 дней). Диарея исчезает обычно уже на 4-5-й день лечения. Вместо ванкомицина можно также использовать метронидазол (в дозе 250 мг х 3 раза в сутки в течение 7-14 дней).
Таким образом, соблюдение алгоритма действий при синдроме острой диареи дает возможность дифференцированно подходить к обследованию таких больных, помогает правильно решить вопрос о необходимости назначения антибиотиков и, как следствие, позволяет значительно улучшить результаты их лечения.